EDUCATION: Visum et Repertum No. 04/VR/1999 ( Luka Listrik )

RESUME

PRO JUSTITIA

Visum et Repertum No. 04/VR/1999

• Surat permintaan visum

Surat permintaan visum et repertum dari Polri Kota Besar Ujung Pandang sektor kota Tamalate yang ditandatangani oleh Drs.S.M..Mahendra Jaya Kapten Polisi NRP.66070505.

• Tim kedokteran forensik

Dipimpin oleh dokter Lucia Suryani,DSPA dengan dibantu oleh beberapa dokter residen dan dokter muda lainnya

• Waktu dan tempat pemeriksaan bedah mayat (otopsi)

Tanggal empat Mei seribu sembilan ratus sembilan puluh sembilan mulai dari jam Sembilan sampai jam dua belas siang  waktu Indonesia Tengah di kamar mayat Rumah Sakit Bhayangkara Ujung Pandang.

• Identitas korban

Berdasarkan keterangan polisi, mayat laki-laki yang ditunjuk oleh polisi dimana mayat tanpa segel tersebut bernama Sahir Dg. Tutu Ai Cai, umur 29 tahun, alamat jalan Jl. Dg. Tata Lama No.48 RT BRW I, Kel. Mangasa, agama Islam, pekerjaan tidak dicantumkan, ditemukan meninggal di jalan Dg. Tata Lama, pada hari Minggu, tanggal dua Mei seribu sembilan ratus sembilan puluh sembilan, jam sembilan WITA.

• Keterangan temuan korban

Pemeriksaan luar

            Pada pemeriksaan luar kaku mayat seluruh badan, sukar dilawan, lebam mayat pada muka, leher, punggung. tidak hilang dengan penekanan, sudah mulai ada tanda-tanda pembusukan pada perut bagian bawah.

            Hidung keluar cairan darah warna coklat dari lubang hidung kanan, bibir kebiruan, keluar cairan darah warna coklat dari mulut. Lubang pelepasan (anus) terdapat kotoran (feses).

Pada ekstremitas kuku-kuku pada kaki dan tangan biru (sianosis). Luka pada kulit leher: luka memar sebesar kepala jarum pentul pada bahu kiri dua sentimeter dari pangkal leher. Kulit pinggang: luka memar ukuran  dua kali dua sentimeter pada pinggang sebelah kiri warna ungu kehitaman lokasi tujuh belas sentimeter disebelah kiri bawah pusat. Luka pada ekstremitas: tampak luka listrik pada jari ketiga, keempat, dan kelima tangan kiri, ketiganya pada ruas jari tengah (kulit terkelupas warna putih, dengan bintik hitam di tengahnya dan sekitar luka membengkak), ukuran luka : pada jari ketiga nol koma lima kali nol koma lima sentimeter, jari keempat satu kali nol koma lima sentimeter, dan jari kelima nol koma lima kali nol koma lima sentimeter.

Pemeriksaan dalam

Mikroskopis jantung: pada bilik kiri dan kanan tampak sel-sel otot jantung yang patah-patah (reksis).Pada paru-paru kiri dan kanan terdapat bintik-bintik antrakosis. Mikroskopis kedua paru-paru: diantara alveoli-alveoli tampak pembuluh darah melebar berisi eritrosit,alveoli juga tampak melebar, dan terdapat pula bintik-bintik antrakosis. Hati: ukuran tiga puluh satu kali tujuh belas kali sembilan sentimeter, warna merahkecoklatan, permukaan Iicin. Mikroskopis hati : tampak vena sentralis melebar berisi eritrosit, sinusoid juga berisieritrosit, dan terdapat degenerasi lemak. Limpa : ukuran dua belas kali enam koma lima kali dua setengah sentimeter, warna merah kehitaman, perabaan kenyal, tepi tajam. Mikroskopis limpa : diantara stroma terisi eritrosit. Usus : usus dua belas jari, usus halus, dan usus besar berisi gas pembusukan. Mikroskopis ginjal kanan dan kiri: tampak pembuluh darah-pembuluh darah melebar berisi eritrosit.

Kulit kepala dalam : terdapat hematoma pada bagian depan kanan ukuran tiga kali dua setengah sentimeter, bagian belakang kiri tiga koma lima kali empat sentimeter, dan bagian kepala kanan berukuran empat kali empat sentimeter, dan terdapat bintik-bintik perdarahan diseluruh kulit kepala dalam. Selaput otak keras : ada bercak-bercak perdarahan, bekuan darah di bawah selaput otak keras seluas tiga belas kali enam sentimeter dan perlengketan sepanjang enam sentimeter pada otak bagian kiri dan delapan sentimeter pada tepi atas otak kanan. Otak : pada mikroskopis diantara sel-sel otak besar tampak perdarahan-perdarahan, terdapat bagian yang nekrose, dan tampak sebagian pembuluh darah melebar berisi eritrosit.

TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN

   Traumatologi adalah ilmu yang mempelajari tentang luka dan cedera serta hubungannya dengan berbagai kekerasan (rudapaksa), sedangkan yang dimaksudkan dengan luka adalah suatu keadan ketidaksinambungan jaringan tubuh akibat kekerasan. Berdasarkan sifat serta penyebabnya, kekerasan dapat dibedakan atas kekerasan yang bersifat: ⁽¹⁾

Mekanik:

Kekerasan oleh benda tajam

Kekerasan oleh benda tumpul

Tembakan senjata api

Fisika:

Suhu

Listrik dan petir

Perubahan tekanan udara

Akustik

Radiasi

Kimia:

Asam atau basa kuat

Listrik merupakan suatu bentuk energi yang pada keadan tertentu dapat melukai tubuh bahkan dapat menyebabkan kematian.

TRAUMA LISTRIK

Definisi

Trauma listrik adalah kekerasan atas jaringan tubuh yang masih hidup yang disebabkan oleh adanya aliran arus listrik yang melewati tubuh manusia dan membakar jaringan ataupun menyebabkan terganggunya fungsi organ dalam dan jaringan lunak, aritmia jantung, gagal nafas, bahkan kematian.

Faktor – faktor yang mempengaruhi Trauma Listrik

Terjadinya luka akibat segatan listrik dipengaruhi oleh faktaor - faktor,antara lain:

1. Jenis sirkuit

Berdasarkan tipe sirkuit dapat dibagi menjadi arus listrik searah (DC) dan arus listrik bolak-balik (AC). Arus searah (DC) kurang berbahaya dibanding arus bolak-balik (AC); arus dari 50-80 mA AC dapat mematikan dalam hitungan detik, sedangkan 250 mA DC dalam waktu yang sama sering dapat selamat sebab pada tegangan yang sama arus AC empat sampai enam kali lebih berbahaya dibandingkan arus DC. Hal ini terjadi karena pada arus DC menyebabkan kontraksi tunggal pada otot sehingga korban mudah melepaskan diri dari sumber listrik sedangkan AC menimbulkan kontraksi otot yang berulang-ulang dan tetani yang menyebabkan korban kesulitan melepaskan diri dari sumber listrik.1,5 Hal tersebut dapat timbul pada aliran 40-110 siklus per detik. Selain itu arus bolak-balik lebih dapat menyebabkan aritmia jantung dibanding arus searah. Arus dari AC pada 100 mA dalam seperlima detik dapat menyebabkan fibrilasi ventrikel dan henti jantung. Ampere tinggi DC (di atas 4 A) dapat menyebabkan jantung aritmia kembali pada sinus ritmik seperti pada defibrilasi medis.1,21

2. Arus (I)

Derajat kerusakan jaringan sebanding dengan jumlah listrik yang mengalir melaluinya. Jumlah ini terlihat pada jumlah elektron per unit waktu dan diukur dalam ‘Coulombs’, yang mana merupakan hasil dari ampere dan detik, meski ampere biasanya diterima sebagai indeks dari aliran arus. Menurut Hukum Ohm, arus tergantung pada tegangan, tahanan jaringan dan untuk

kerusakan jaringan diperlukan waktu untuk arus mengalir. Dalam patologi forensik, kebanyakan kematian adalah hasil dari disritmia jantung, pengukuran paling penting dari arus adalah yang mengakibatkan gagal jantung akut. Arus 50-80 mA yang melewati jantung lebih dari beberapa

detik dapat menyebabkan kematian. Yang masih dapat ditoleransi adalah 30 mA pada tangan menyebabkan kontraksi otot yang menyakitkan. Kehilangan kesadaran pada 40 mA dan arus yang terus menerus untuk beberapa detik lebih besar dari 50-80 mA menyebabkan risiko kematian.1 Dampak arus listrik yang mengalir pada tubuh menurut Cooper antara lain :

a. 1 – 2 mA sensasi geli “ tingling “

b. 3 – 5 mA Arus “Let Go” untuk anak – anak

c. 6 – 8 mA Arus “Let Go” untuk wanita

d. 7 – 9 mA Arus “Let Go” untuk laki – laki

e. 10 -20 mA Tetani otot skelet

f. 20 – 50 mA paralysis otot respirasi ( respiratory arrest )

g. 50 – 100 mA Fibrilasi Ventrikel

3. Tegangan atau voltase (V)

Kerusakan jaringan akibat sengatan listrik secara konvensional berdasar tegangan dibagi menjadi voltase rendah ( tegangan rumah tangga ) dan voltase tinggi yang menggunakan 1000 V sebagai batas pembagian yang paling umum.Tegangan tinggi mengakibatkan arus listrik yang lebih besar, oleh karena itu potensinya lebih besar menyebabkan kerusakan jaringan.5,22

Kematian orang yang terkena arus listrik bertegangan rendah berbeda dengan yang bertegangan tinggi, dimana pada yang pertama kematian disebabkan oleh fibrilasi ventrikel, sedangkan yang kedua biasanya karena luka bakar / panas.20 Tegangan yang sangat tinggi, dapat secara paradoks lebih aman pada beberapa situasi. Karena syok dapat mementalkan subyek dari konduktor, sehingga mengurangi waktu kontak di bawah ambang kerusakan Jantung.

4. Tahanan (R)

Tahanan ( resistensi ) listrik merupakan kemampuan untuk menghalangi arus listrik. Tubuh mempunyai tahanan terhadap arus listrik yang melaluinya dan tahanan ini berbeda – beda pada tiap bagian tubuh. Berdasarkan besarnya resistensinya terhadap listrik tubuh dibagi menjadi tiga

bagian : 1) Tahanan rendah : saraf, darah, membran mukosa, otot ; 2) Tahanan menengah : kulit kering, jaringan lemak, tendon ; 3) Tahanan tinggi : tulang. Berdasar besarnya tahanan kulit mempunyai tahanan menengah tetapi kulit merupakan tahanan utama tubuh terhadap sengatan listrik karena sebelum memasuki organ yang lebih dalam arus listrik harus melalui kulit terlebih dahulu. Tahanan kulit bervariasi, tergantung dari tebalnya lapisan keratin pada epidermis, dimana pada telapak kaki dan ujung jari lebih tebal dari kulit tipis dimanapun. Tahanan rata-rata adalah antara 500-10.00 ohm selain tangan dan telapak kaki yang memiliki tahanan 1 juta ohm ketika

kering.

Faktor yang lebih potensial adalah kekeringan atau kelembaban kulit, yang berefek sangat besar terhadap tahanan. Ketika kulit telapak tangan kering, memiliki tahanan 1 juta ohm, ketika basah akan turun menjadi hanya 1200 ohm. Jellinek menemukan kulit tebal dari pekerja memiliki tahanan 1 sampai 2 juta ohm, Jaffe menyatakan bahwa berkeringat dapat menurunkan tahanan kulit dari 3000 sampai 2500 ohm.

Resistensi Jaringan (ohms/cm2)

Membran mukosa 100

Lengan volar, paha bagian dalam 300 – 10,000

Kulit kering 5,000

Kulit Basah

a. kamar mandi 1,200 – 1,500

b. Berkeringat 2,500

c. Kulit lain 10,000 – 40,000

d. Telapak kaki 100,000 – 200,000

e. Heavily calloused palm 1,000,000 – 2,000,000

Makin tinggi resistensi dapat menyebabkan jumlah energi yang dikeluarkan pada permukaan kulit sebagai arus bakar yang menyebabkan luka termal pada kulit tetapi kerusakan organ internal yang minimal.

5. Frekuensi

Kematian tertinggi akibat trauma listrik terjadi pada aliran 39-150 siklus per detik3 Berdasarkan hasil penelitian Dalziel menyebutkan bahwa frekuensi 50 – 60 Hz merupakan arus let go minimum. Arus AC dengan frekuensi 50 Hz, mampu :

1) Merangsang saraf sensoris ;

 2) Merangsang saraf motoris;

3)Berefek kontraksi otot.

Frekuensi listrik di bawah 10 Hz menyebabkan arus let go akan meningkat dan otot – otot akan terjadi relaksasi sebagian, sedangkan di atas 100 Hz arus let go akan meningkat juga, dan otot– otot mengalami strenght duration trade off serta refrakter jaringan yang telah mengalami eksitasi.

6. Durasi atau waktu kontak

Nilai ambang fibrilasi semakin menurun bila waktu semakin besar. Waktu lamanya seseorang kontak dengan benda yang beraliran listrik menentukan kecepatan datangnya kematian. Semakin tinggi arus listrik maka waktu kematian pun semakin cepat. Semakin lama terkena listrik semakin banyak jaringan yang mengalami kerusakan.1

7. Jalur arus listrik

Jalur arus listrik menentukan resiko jaringan, jenis luka yang terlihat dan derajat konversi energi listrik ke panas. Jika arus listrik melalui jantung atau thorax maka dapat menyebabkan disritmia jantung dan kerusakan miokardium secara langsung. Arus yang melalui otak dapat menyebabkan

respiratory arrest, kejang dan paralisis. Arus yang melalui mata bisa menyebabkan katarak. Arus yang melalui badan bisa menyebabkan kerusakan yang minimal jika hanya melalui satu jari.11,20

Densitas arus listrik meningkat, kecenderungan untuk mengalir melalui jaringan dengan resistensi rendah menjadi lemah. Akhirnya, arus listrik akan mengalir melalui jaringan dengan tidak teratur, seolah-olah tubuh merupakan konduktor, dengan potensi untuk menghancurkan seluruh jaringan pada jalur arus listrik. Karena arus listrik biasanya terpusat pada sumber dan

lantai titik kontak, derajat kerusakan terbesar selalu diobservasi di sini. Akan tetapi, destruksi ekstensif ke jaringan dalam mungkin ada antara lokasi luka tegangan tinggi dan dengan permukaan dan selalu merupakan fenomena “puncak gunung es”. Kerusakan organ internal bisa berupa titik-titik, dengan area jaringan normal bersebelahan dengan jaringan terbakar dan kerusakan terhadap struktur pada tmpat jauh dari titik kontak yang jelas.11,22

Mekanisme Kerusakan Kulit Akibat Sengatan Listrik

Kerusakan kulit yang utama karena sengatan listrik adalah luka bakar. Ada empat mekanisme yang menyebabkan timbulnya luka bakar pada kulit akibat listrik yaitu 1) pemanasan electrothermal (electrothermal burn) merupakan pola klasik akibat kontak langsung dengan konduktor, luka bakar terlihat pada titik masuk dan titik keluar arus listrik, 2) Lengkung elektrik adalah suatu percikan arus listrik yang timbul diantara dua permukaan objek yang tidak bersentuhan memiliki beda potensial yang sangat besar, biasanya pada sumber arus tegangan tinggi dengan ground. Karena besarnya perbedaan potensial ini, dapat timbul panas sampai

temperatur 2500°C. Panas ini dapat menimbulkan luka bakar yang sangat hebat pada titik kontak dengan kulit, 3) Nyala api karena percikan api yang dihasilkan oleh listrik mengenai pakaian, dan 4) Arus listrk akibat Petir.22 Dari keempat mekanisme diatas dapat dilihat bahwa penyebab kerusakan kulit adalah perubahan energi listrik menjadi panas. Energi listrik ini berubah menjadi panas karena kulit mempunyai tahanan yang cukup tinggi. Perubahan energi listrik menjadi energi panas ini menyebabkan luka bakar (electrical burn) yang ditandai dengan kerusakan jaringan yang berat dan nekrosis koagulasi. Lapisan kulit yang terkena panas akan mengalami pemisahan lapisan epidermis dengan lapisan dermis yang akhirnya timbul luka lepuh. Sel kulit yang terkena panas akan mengalami kerusakan. Parahnya kerusakan tergantung pada besarnya energi panas. Jika energi panas kecil maka sel kulit hanya mengalami kerusakan sel yang reversibel. Secara potensial perubahan-perubahan sublethal ini yang dikenal sebagai perubahan degeneratif. Dua gambaran perubahan seluler sublethal yang umum terlihat ialah perubahan hidrofik dan perubahan lemak. Sedangkan bila energi panas denaturasi protein termasuk protein enzim yang akhirnya sel mengalami nekrosis koagulatifa.23 Walaupun perubahan-perubahan lisis

yang terjadi dalam jaringan nekrotik dapat melibatkan sitoplasma sel, intilah yang paling jelas menunjukkan perubahan–perubahan kematian sel. Biasanya inti sel yang mati akan melisut, batasnya tidak teratur, dan berwarna gelap dengan zat warna yang biasa digunakan ahli patologi. Proses ini dinamakan piknosis, dan inti sel disebut piknotik. Kemungkinan lain, inti dapat hancur, dan meninggalkan pecahan-pecahan zat kromatin yang tersebar di dalam sel. Proses ini disebut karioreksis. Akhirnya, pada beberapa keadaan, inti sel yang mati kehilangan kemampuan untuk diwarnai dan menghilang begitu saja, proses ini disebut kariolisis.

Gambaran Makroskopis Kerusakan Kulit

Kulit merupakan resistor primer terhadap aliran arus listrik dalam tubuh. Resistensi kulit yang pertama adalah stratum korneum yang berperan sebagai isolator arus 50 volt selama 6-7 detik mengakibatkan timbulnya lepuh pada area yang resistensinya terganggu. Gambaran makroskopis kerusakan kulit akibat sengatan listrik tergantung pada beberapa hal antara lain :

1. Kelembaban dan luas permukaan kulit yang kontak dengan konduktor

Kelembaban kulit berkaitan dengan tahanan kulit seperti dijelaskan di atas. Semakin lembab kulit maka tahanannya menjadi semakin kecil. Makin tinggi tahanan dapat menyebabkan jumlah energi yang dikeluarkan pada permukaan kulit sebagai panas yang menyebabkan luka bakar pada kulit tetapi kerusakan organ internal yang minimal. Tetapi kerusakan organ internal akan lebih parah jika konduktor kontak langsung dengan kulit yang lembab. Jadi gambaran luka bakar lebih jelas terlihat jika konduktor kontak langsung pada kulit dalam keadaan kering (tahanan tinggi) daripada kulit dalam keadaan lembab (tahanan rendah). Luas Permukaan berbanding lurus dengan tahanan konduktor. Sehingga semakin luas ( tahanan tinggi ) daerah kulit yang kontak langsung dengan konduktor kerusakan lebih ringan dari pada luas kontak yang sempit. Di Maio mengatakan jika arus listrik masuk melalui area yang luas di permukaan tubuh maka luka bakar yang khas dan bisa dibedakan satu sama lain tidak akan kita temukan.

2. Ketebalan kulit

Bermacam – macam histomorfologi alami kulit dengan perbedaan ketebalan lapisan tanduk (stratum korneum) pada lapisan epidermis dan kandungan fibroblas (pembentuk serabut kolagen) pada lapisan dermis mempengaruhi gambaran kerusakan kulit. Gambaran kerusakan kulit

tampak jelas pada telapak tangan dan telapak kaki karena mempunyai lapisan tanduk yang tebal dan kandungan fibroblas yang tinggi.25 Selain itu ketebalan kulit juga berhubungan dengan besar tahanan listrik, sedangkan tahanan listrik juga berpengaruh pada gambaran kerusakan kulit.1,3,5

3. Tegangan konduktor listrik

Sengatan oleh benda bermuatan listrik dapat menimbulkan luka bakar akibat berubahnya energi listrik menjadi panas. Sesuai dengan hukum Ohm yang menyebutkan bahwa energi panas yang dihasilkan dari listrik sama dengan I2R. Dengan demikian maka produksi panas berbanding langsung dengan kuadrat intensitas listrik dan resistensi listrik. Sehingga efek luka

bakar yang paling besar terjadi pada bagian tubuh yang paling besar resistensinya ( kulit ). Selain itu yang mempengaruhi berat ringanya luka adalah besarnya tegangan. Luka yang disebabkan dari listrik bertegangan rendah ( <1000 agak="agak" akibat="akibat" area="area" atau="atau" bagian="bagian" berupa="berupa" daerah="daerah" dan="dan" dapat="dapat" darah="darah" dengan="dengan" di="di" disebut="disebut" eritema="eritema" hiperemis="hiperemis" i="i" inilah="inilah" juga="juga" kawah="kawah" menonjol="menonjol" pelebaran="pelebaran" pembuluh="pembuluh" pucat="pucat" reaksi="reaksi" sekitarnya="sekitarnya" seperti="seperti" tengahnya="tengahnya" tepi="tepi" terdapat="terdapat" v="v" yang="yang">electrical mark

yang biasanya ditemukan pada tempat arus listrik masuk. Hal ini terjadi karena kulit kontak erat dengan konduktor listrik, maka aliran listrik yang melaluinya memanaskan cairan jaringan dan menghasilkan uap. Uap tersebut dapat memisahkan lapisan epidermis atau

demo-epidermal junction dan terbentuk lepuh yang menonjol ke permukaan kulit. Bila lepuh menjadi dingin dan kolaps maka terbentuk gambaran seperti cincin berwarna kelabu atau putih yang tepinya meninggi dan tengahnya cekung. Di sekeliling lepuh dikelilingi oleh daerah hiperemis, kemudian di sebelah luar dikelilingi oleh berturut-turut daerah pucat akibat spasme arteriol dan daerah hiperemis lagi.

Listrik dengan tegangan tinggi ( >1000 V ) akan menyebabkan luka bakar yang lebih berat ( derajat 3 – 4 ). Luka akibat tegangan listrik tinggi ini disebut exogenous burn dimana selain arus listriknya juga karena energi panas yang dikandungnya, misalnya pada listrik tegangan 330 Volt. Tubuh korban akan hangus terbakar, tak jarang disertai dengan patah tulang.

Klasifikasi luka bakar menurut forensik:

a) Derajat I : Eritema

Luka bakar hanya mengenai lapisan epidermis, kulit hiperemik (eritema).

b) Derajat II : Vesikel atau bulla

Partial thickness burn (luka bakar parsial). Artinya luka bakar mengenai sebagian dari ketebalan kulit (epidermis dan sebagian dermis).Terjadi reaksi eksudasi dengan terbentuknya vesikel atau

bulla.

c) Derajat III : Nekrosis koagulatif

Full thickness burn. Luka bakar mengenai seluruh ketebalan kulit( epidermis dan dermis)

d) Derajat IV : Karbonisasi

Selain itu pada listrik tegangan tinggi terjadi loncatan listrik hingga beberapa sentimeter yang dapat menyebabkan spark lesion yang multipel sehingga terlihat seperti kulit buaya yang disebut Crocodile skin effect. Spark lesion ( lesi yang berbentuk luka api )merupakan gambaran nodu

berwarna kecoklatan yang keras. Hal ini disebabkan karena proses pendinginan luka lepuh yang permukaanya dilapisi keratin akibat loncatan listrik.

4. Lama Kontak dengan konduktor listrik

Bila kontak dengan sumber listrik dalam waktu cukup lama akan terjadi Joule burn atau endogenous burn, sehingga daerah yang tadinya pucat pada electrical mark menjadi hitam hangus terbakar.

 Gambaran Mikroskopis Kerusakan Kulit

Gambaran pada kulit berupa rongga-rongga pada lapisan epidermis, dan kadang pada dermis. Hal ini disebabkan karena adanya ruang udara yang berasal dari pemisahan jaringan panas dari sel-sel tersebut. Bagian terluar epidermis dapat terlepas. Pada beberapa luka trauma listrik ditemukan vakola – vakuola kecil pada stratum korneum.Vakuola berasal dari kelenjar keringat di tempat masuk dan keluarnya arus listrik, sebagai akibat produksi uap panas berlebih yang

mengakibatkan pelebaran kelenjar keringat tersebut, dikenal sebagai ”honeycomb atau Swiss cheese-like apparance”.

Bohm (1967) dan Sellier (1975) melaporkan bahwa pada bagian tengah epidermis yang kontak dengan konduktor tampak kulit tertekan, tipis, membentuk saluran terputus-putus disertai pengarangan dan robekan pada pinggir luka tersebut. Selain itu terkadang timbul luka lepuh berisi cairan kaya protein dan leukosit. Pada tahun 1981 Thomsen mengamati luka sengatan listrik dengan mikroskop elektron, tampak gambaran perubahan partikel inti sel. Partikel inti sel berubah bentuk, berisi gumpalan kromatin, homogen, dan bergranuler halus. Ditemukan pula perpanjangan inti sel menjadi piknotik.

Semakin besar energi panas yang dihasilkan oleh arus listrik maka semakin luas kerusakan pada epidermis yang kontak dengan konduktor. Epidermis dapat terlepas dari ikatannya dengan dermis. Sedangkan pada tepi luka, epidermis mengalami penebalan, homogen, dan tampak vakuola-vakuola di dalamnya.

Gambaran ini tampak nyata jika konduktor kontak dengan telapak tangan dan telapak kaki. Pada sel-sel basal epidermis tepi luka ditemukan pemanjangan inti sel yang piknotik. Elongasi tiap-tiap sel tersebut dapat tersusun spiral, loop, whorls, palisade satu sama lain. Gambaran yang sama juga ditemukan pada organ-organ kulit asesoris misalnya pada folikel rambut.25

Seharusnya perhatian perlu ditujukan kepada distribusi nekrosis, pembengkakan dan perdarahan yang tidak merata di dermis di bawah epidermis yang kontak dengan konduktor. Gambaran nekrosis akan lebih jelas terlihat di sel basal epidermis kulit. Pemeriksaan hendaknya juga dilakukan terhadap daerah-daerah yang berada di sekitar luka.

Gambaran mikroskopis sengatan listrik pada kulit belum pernah ada yang meneliti tetapi diduga gambaran kerusakan sel dengan paparan listrik yang cukup akan timbul karena sengatan listrik dapat menghasilkan panas. Kerusakan yang timbul diperkirakan hampir sama dengan kerusakan sel karena panas pada umumnya yaitu timbul denaturasi protein yang akhirnya menimbulkan nekrosis sel. Hal ini dibuktikan oleh Lestari (2008) yang menunjukan kerusakan sel otot pada sengatan listrik di air.Gambaran kerusakan otot yang hampir sama dengan kerusakan akibat

panas.

ETIOLOGI ^(2,5,6)

Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, trauma listrik terjadi saat seseorang menjadi bagian dari sebuah perputaran aliran listrik atau bisa disebabkan pada saat berada dekat dengan sumber listrik. Klasifikasi yang paling sering untuk membagi trauma karena listrik adalah karena petir, aliran listrik tegangan rendah arus bolak balik (AC), aliran listrik tegangan tinggi arus bolak balik (AC) dan arus searah.

1. Petir^(2,5)

Petir yang diketahui secara umum adalah pelepasan energi potensial atmosfir diantara awan dan awan. Sedangkan serangan petir (lightning stroke) adalah pelepasan energi potensial antara awan dan benda bumi. Ledakan petir dihasilkan jika permukaan bawah awan petir melepaskan muatannya menuju tanah, karena permukaan bawah dari awan biasanya bermuatan negatif, maka muatan listrik yang dilepaskan umumnya negatif. Sekitar 5 % dari sambaran petir adalah muatan positif. Hal ini sering terjadi di daerah pegunungan. Jika orang disambar langsung oleh petir, kematian tidak bisa dihindarkan yang disebabkan karena luka bakar atau cedera yang pada pada pusat pernafasan di otak. Kuat arus dalam hal ini mencapai bilangan kiloampere. Petir dapat menimbulkan kejutan listrik dengan beberapa cara :

Efek langsung: apabila korban terkena petir secara langsung maka korban tak dapat dielakkan meninggal.

Efek tidak langsung : apabila korban berada ditempat dimana aliran listrik petir telah terpencar, korban dapat meninggal.

Faktor-faktor yg mempengaruhi gambaran serangan petir pada korban :

a). Efek langsung dari pelepasan energi listrik

            Pada korban yang terkena petir akan ditemukan tanda korban meninggal akibat listrik. Tegangan dan intensitas yang tinggi sekali dapat menimbulkan panas mengakibatkan luka bakar. Pada kulit korban didapatkan gambaran pohon gundul yang disebut “arborescent marking” sebagai akibat vasodilatasi pembuluh darah perifer.

b). Efek mekanik

            Terjadi oleh karena dorongan udara yang terdesak sekitar cahaya petir akibat panas.

c). Efek kompresi

Perpindahan udara menyebabkan terjadinya suara ledakan. Korban dapat terlempar, pakaian menjadi koyak dan kotor, mirip gelandangan. Luka yang terjadi akibat persentuhan dengan benda tumpul seperti abrasio, contusio, lacerasio dan avulsio, bahkan fraktur ekstremitas. Pada kepala dapat terjadi fraktur tengkorak, epidural bleeding, subdural bleeding, contusio dan lacerasio otak.

Ciri-ciri yang ditemukan  yang terlihat setelah kematian:

• “ Fern patter” ( bentuk paku ). Mungkin ini akan pudar secara cepat dalam beberapa jam dan  harus dicari secara hati- hati pada bagian badan yang terkena.

• “Arborecent mark“ artinya menyerupai pohon, karena adanya peredaran vasodilatasi atau jejas jaringan oleh hemoglobin dari sel darah merah  yang polanya ditentukan oleh aliran arus listriknya.

            Salah satu lesi yang dianggap sebagai tanda khas dari luka karena petir ialah luka “menjalar” atau seperti gambaran pakis pada kulit. Lesi ini berupa daerah yang ditandai eritema sementara yang muncul satu jam setelah tersambar petir, dan berlangsung-angsur berkurang dalam 24 jam.  Ten Duiset al berpendapat bahwa lesi ini disebabkan muatan positif yang menyebar di kulit mereka membuat hipotesa bahwa lesi terjadi jika seseorang disambar petir yang bermuatan negatif. Lalu kemudian dihantam lagi oleh petir yang bermuatan positif yang bersumber dari objek di sekitar tanah. Kemungkinan lain menunjukkan titik/tempat masuk petir bermuatan positif. kekuatan ledakan akan segera cepat meluas dalam bentuk memanasnya udara sehingga bisa merobek pakaian. Benda-benda dari baja seperti anting-anting, kalung, dan kancing mungkin bisa melebur, hal ini mengindikasikan bahwa suhu leburnya mencapai titik yang lebih yang tinggi daripada titik lebur baja. Pada kasus lain benda-benda baja seperti pisau dan lain-lain, yang berada dalam kantong bisa berubah bentuk dan hal itu bisa menjadi kunci dari kejadian tersebut, dimana kadang-kadang tidak ditemukan adanya saksi dari ditemukannya seseorang yang mati karena sengatan kilat. ⁽⁵⁾

2. Listrik tegangan Tinggi AC

Pada kasus ini tegangan listrik lebih dari 600 volt. Luka listrik karena tegangan tinggi sering terjadi pada saat terdapat objek yang bersifat konduktif disentuh yang tersambung  dengan sumber listrik bertegangan tinggi.

3. Listrik tegangan rendah AC

Tegangan rendah adalah 600 volt atau kurang dari 600 volt. Secara umum, ada 2 tipe luka listrik tegangan rendah dengan arus bolak-balik yang memungkinkan : Anak yang menggigit kawat listrik yang bisa menyebabkan luka berat pada bibir, wajah, dan lidah, kemudian anak-anak atau orang dewasa yang terjatuh saat menyentuh objek yang dialiri energi listrik.

4.  Arus searah (DC)

Luka listrik karena arus searah biasanya terjadi saat laki-laki usia muda secara tidak sengaja menyentuh rel kereta dari sebuah kereta listrik yang sedang berjalan. Arus searah (DC) kurang berbahaya dibanding arus bolak-balik (AC); arus dari 50-80 mA AC dapat mematikan dalam hitungan detik, dimana 250 mA DC dalam waktu yang sama sering dapat selamat. Arus bolak-balik adalah 4-6 kali menyebabkan kematian, sebagian karena efek bertahan, yang merupakan hasill dari spasme otot tetanoid dan mencegah korban lepas dari konduktor hidup.

PATOFISIOLOGI.^(3,4,6)

Secara umum, energi listrik membutuhkan aliran energi (elektron-elektron) dalam perjalanannya ke objek. Semua objek bisa bersifat konduktor (menghantarkan listrik) atau resistor (menghambat arus listrik). Kulit berperan sebagai penghambat arus listrik yang alami dari sebuah aliran listrik. Kulit yang kering memiliki resistensi sebesar 40.000-100.000 ohm. Kulit yang basah memiliki resistensi sekitar 1000 ohm, dan kulit yang tebal kira-kira sebesar 2.000.000 ohm. Anak dengan kulit yang tipis dan kadar air tinggi akan menurunkun resistensi, dibandingkan orang dewasa. Tahanan dari alat-alat tubuh bagian dalam diperkirakan sekitar 500-1000 ohm, termasuk tulang, tendon, dan lemak memproduksi tahanan dari arus listrik. Pembuluh darah, sel saraf, membran mukosa, dan otot adalah penghantar listrik yang baik. Dengan adanya luka listrik , pada sayatan melintang akan memperlihatkan kerusakan jaringan. ^(3,4)

Elektron akan mengalir secara abnormal melewati tubuh yang menyebabkan perlukaan ataupun kematian dengan cara depolarisasi otot dan saraf, menginisiasi aliran listrik abnormal yang dapat menggangu irama jantung dan otak, atau produksi energi listrik menyebabkan luka listrik dengan cara pemanasan yang menyebabkan nekrosis dan membentuk porasi (membentuk lubang di membran sel). ⁽⁶⁾

Aliran sel yang melewati otak, baik tegangan tinggi atau tegangan rendah, dapat menyebabkan penurunan kesadaran dan secara langsung menyebabkan depolarisasi sel-sel saraf otak. Arus bolak balik dapat menyebabkan fibrilasi ventrikel jika aliran listrik melewati daerah dada. Hal ini dapat terjadi saat aliran listrik mengalir dari tangan ke tangan, tangan ke kaki, atau dari kepala ke tangan/kaki. ⁽³⁾

MEKANISME TRAUMA⁽⁵⁾

Pada trauma listrik umumnya menyebabkan luka bakar. Luka tumpul sekunder juga dapat terjadi jika korban terjatuh dari ketinggian setelah tersengat arus listrik. Secara umum, luka bakar listrik dapat diklasifikasikan menjadi 2 tipe yaitu:

a. Kontak langsung (direct contact)

Trauma tipe ini, jika terjadi pada tegangan yang tinggi (Voltase di atas 1000 V) dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang parah, nekrosis jaringan lunak dan tulang, kerusakan otot, dan gagal ginjal.

Lesi yang muncul pada tubuh berupa Lesi Kontak, terjadi pada kulit yang kontak atau bersentuhan dengan konduktor arus listrik. Kulit yang melepuh, biasanya pada ujung-ujung jemari atau telapak tangan. Kadang-kadang daerah yang melepuh ini dipenuhi dengan cairan atau gas dan setelah kematian, baik sebagian ataupun keseluruhan akan mengempis. Terdapat sedikit atau tidak ada reaksi inflamasi dan gambarannya menyerupai lepuh post mortem. Kesemua efek ini disebabkan karena pengaruh panas oleh arus listrik terhadap keratin dengan sifat resisten tinggi.

b. Kontak tidak langsung  (indirect contact)

Contohnya seperti karena kilasan (flash), lidah/nyala api (flame) dan bunga api listrik (arc).Trauma tipe ini hanya menyebabkan luka bakar superfisial pada kulit, wajah, dan tangan. Kontak yang sebentar atau sedikit akan menyebabkan percikan atau loncatan antara kabel dengan kulit. Menyebabkan suatu lesi berupa nodul-nodul kecil diatasnya terdapat keratin yang kaku dan berwarna kekuningan. Karena meleburnya lapisan paling luar dari stratum korneum, yang kemudian mengeras. Sekitar lesi: kulit yang mengeras karena kontraksi dari kapiler. Pada semua kasus kematian karena listrik tegangan tinggi mendapat luka bakar di tubuhnya. Pada listrik tegangan rendah, luka bakar umumnya terjadi pada titik masuk, titik keluar listrik atau pada jarak tertentu antara keduanya jika arus memasuki areal yang luas dengan hambatan minimal, mungkin tidak akan ditemukan luka bakar. Contoh terbaik dalam hal ini ialah bunuh diri di bak mandi. Jika hanya terjadi kontak yang singkat dengan kawat beratus, mungkin tidak terjadi suatu luka bakar. Orang dapat pingsan karena fibriliasi ventrikel dan terlempar dari kabel. Jika kontak tetap berlangsung, akan timbul luka bakar yang berat. Luka bakar disebabkan oleh panas yang dihasilkan oleh listrik.

GAMBARAN KLINIS^(3,4,6)

Banyaknya penyebab dari kasus luka listrik, sehingga anamnesa yang menunjang sangat diperlukan baik riwayat penyakit sebelumnya maupun hal-hal spesifik yang berhubungan dengan kejadian saat seseorang terkena aliran listrik. Arah aliran listrik penting untuk mengetahui munculnya luka listrik, arah vertikal dapat menjadi lebih berbahaya daripada arah horizontal. ⁽³⁾    

Ada 3 derajat dari beratnya luka bakar pada luka akibat  listrik ^(3,6) :

1.  Luka Bakar Derajat I

-  Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (superficial)

-  Kulit kering, hiperemis berupa eritem

-  Tidak dijumpai bulla

-  Nyeri karena ujung-ujung saraf sensoris teriritasi

-  Sembuh spontan dalam 5-10 hari

 2. Luka bakar derajat II

-  Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai

    proses eksudasi

-  Dijumpai bulla

-  Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi

-  Dasar luka berwarna merah atau pucat sering terletak lebih tinggi di atas kulit normal.

-  Dibedakan menjadi dua :

a. Derajat dua A (Superficial)

-  Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis.

-  Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebasea masih

   utuh.

 -  Penyembuhan secara spontan dalam 10-14 hari.

b. Derajat dua B (Deep)

-  Kerusakan hampir seluruh bagian dermis

-  Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,  kelenjar sebasea masih

    ada.

-  Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung dari biji epitel yang tersisa. (biasanya lebih satu  bulan)

3. Luka Bakar Derajat III

-  Kerusakan seluruh tebal dermis dan lapisan yang lebih dalam.

-  Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea rusak.

-  Tidak dijumpai bulla

-  Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat karena kering letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar.

-  Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis.

Selain luka bakar, penemuan khas yang sering ditemukan akibat trauma listrik sebagai berikut: ⁽⁴⁾

1. Electric mark

Electric mark adalah kelainan yang dapat dijumpai pada tempat di mana arus listrik masuk ke dalam tubuh, dengan tegangan listriknya rendah sampai sedang. Electric mark berbentuk bundar atau oval, dengan bagian yang datar dan rendah ditengah, yang dikelilingi oleh kulit yang menimbul. Bagian tengahnya tersebut biasanya pucat dan kulit di luar electric mark akan menunjukkan pelebaran pembuluh darah/hiperemis. Bentuk serta ukuran electric mark tergantung dari bentuk dan ukuran dari benda yang berarus listrik yang mengenai tubuh.

2. Joule burn

Joule burn atau endogenous burn dapat terjadi bilamana kontak antara tubuh dengan benda yang mengandung arus listrik cukup lama, dengan demikian bagian tengah yang dangkal dan pucat pada electric mark dapat menjadi hitam hangus terbakar.

3. Exogenous Burn

Luka akibat arus listrik yang disebut exogenous burn, dapat terjadi bila tubuh manusia terkena benda yang berarus listrik dengan tegangan tinggi, yang memang sudah mengandung panas; misalnya pada tegangan 330 volt. Tubuh korban akan hangus terbakar dengan kerusakan yang sangat berat, yang tidak jarang disertai dengan patahnya tulang-tulang.

Dengan demikian dapat dibedakan apakah luka bakar pada korban yang terkena arus listrik itu termasuk joule burn atau luka bakar tersebut terjadi karen panas dari luar seperti pada exogenous burn.

Gambar 1. (dikutip dari kepustakaan 6)

Lesi pada kaki akibat trauma listrik tegangan rendah (low voltage)

Gambar 2. (dikutip dari kepustakaan 6)

Electrical Burn pada tangan

Gambar 3. (dikutip dari kepustakaan 6)

Electrical burn pada tegangan 120 V arus listrik AC

GAMBARAN MAKROSKOPIS ⁽¹⁾

Gambaran makroskopis jejas listrik pada daerah kontak berupa kerusakan lapisan tanduk kulit sebagia luka bakar dengan tepi yang menonjol, di sekitarnya terdapat daerah yang pucat dikelilingi oleh kulit yang hiperemi. Bentuknya sering sesuai dengan benda penyebabnya. Metalisasi dapat juga ditemukan pada jejas listrik. Sesuai dengan mekanisme terjadinya, gambaran serupa jejas listrik secara makroskopik juga bisa timbul akibat persentuhan kulit dengan benda/logam panas (membara). Walaupun demikian keduanya dapat dibedakan dengan pemeriksaan mikroskopis. Jejas listrik bukanlah tanda intravital karena dapat juga ditimbulkan pada kulit mayat/pasca mati (namun tanpa daerah hiperemi). Kematian dapat terjadi karena fibrilasi ventrikel, kelumpuhan otot pernapasan dan kelumpuhan pusat pernapasan. ⁽¹⁾

GAMBARAN MIKROSKOPIS ⁽⁴⁾

Untuk pemeriksaan mikroskopis pada luka akibat listrik, perangai histologik dari luka bakar akibat listrik tidaklah spesifik; dan keadan yang sama dapat ditimbulkan dengan meletakkan objek yang panas pada kulit. Kulit didaerah tersebut dapat mengkerut epidermisnya, dan seringkali disertai pembentukan vakuolisasi pada lapisan yang lebih dalam akibat panas dan dapat tampak hangus. Metalisasi dapat terjadi dan partikel dari konduktor yang menempel pada tubuh korban dapat masuk ke dalam kulit, hal ini dapat diindetifisir dengan pewarnaan khusus. Pasertti dan Viterbo (1965) menunjukkan adanya perubahan pada otot skelet tikus yang dialiri listrik. Perubahan tersebut tidak terbatas pada otot akan tetapi sampai nukleus, yang hanya tampak dengan mirkoskop elektron. ⁽⁴⁾

PENYEBAB KEMATIAN KARENA LISTRIK^(4,5,7)

Arus listrik dapat menyebabkan kematian melalui tiga mekanisme pokok: ⁽⁴⁾

1. Fibrilasi ventrikel dan gagal jantung (cardiact arrest)

Fibrilasi Ventrikel adalah irama yang sangat kacau. Bentuk dan ukuran gelombangnya sangat bervariasi, dan tidak terlihat gelombangP, QRS maupun T. Tidak ada depolarisasi ventrikel yang terorganisasi sehingga ventrikel tidak mampu berkontraksi sebagai suatu kesatuan. Kenyataanya, ventrikel kelihatan seperti bergetar tanpa menghasilkan curah jantung. Fibrilasi ventrikel merupakan penyebab henti jantung yang paling sering dan biasanya disebabkan oleh iskemia akut atau infark miokard. Bentuknya ada yang kasar (coarse) dan halus (fine) tergantung besarnya amplitude gelombang fibrilasi. Pengobatan adalah dengan kardioversi (DC Shock). Mula-mula diberikan 200 joules. Fibrilasi yang kasar biasanya baru terjadi dan responsif terhadap kardioversi. Pada fibrilasi ventrikel yang halus perlu diberikan obat-obat (adrenalin) sebelum dilakukan kardioversi. Selama tidak ada irama jantung yang efektif (pulsasi di pembuluh nadi besar tidak teraba) terus menerus dilakukan resusitasi jantung paru, sambil mengulangi kardioversi dengan dosis listrik yang lebih besar (360-400 joules). Juga diberikan lidokain bolus intravena 1 mg/kgBB dan diikuti rumat 2-4 mg/kgBB/menit. ⁽⁷⁾

Fibrilasi ventrikel akan timbul akibat trauma listrik pada arus antara 75-100 MA. Arus listrik yang sangat tinggi (2A atau lebih) tidak menyebabkan fibrilasi ventrikel, tetapi cenderung henti ventrikel. Ketika arus listrik memasuki tubuh manusia, arus akan mengalir dari titik kontak menuju permukaan tanah, mengikuti jalur terpendek. Hampir selalu jalurnya dari tangan menuju kaki. Lama arus mengalir dalam tubuh menentukan kematian, tergantung dari mekanisme kematian dan kuat arus. Kuat arus yang sangat lemah kematian disebabkan oleh paralysis otot-otot pernapasan dengan asfiksia sekunder. Pada listrik rumah tangga, dimana kematian terjadi karena fibrilasi ventrikel, lama kontak sangat penting dalam menimbulkan fibriliasi yang terbilang dalam hitungan detik atau sepersepuluh detik, tergantung pada kuat arus. Hal ini tentu saja ditentukan oleh hambatan listrik. Contohnya pada tegangan 110 V, dianggap hambatan 1000 Ω, arus yang masuk ke tubuh 110 MA. Pada kasus ini kontak selama 5 detik akan menghasilkan fibrilasi ventrikel. Jika titik kontak listrik adalah kulit yang lembab dan tipis, hambatannya mungkin hanya 100 Ω. Dalam hal ini harus yang memasuki tubuh sebesar 1100 MA dan fibrilasi ventrikel dapat terjadi dalam 0,1 detik. Pada tegangan tinggi henti jantung dapat terjadi seketika. Pada tegangan tinggi, dapat terjadi luka panas listrik yang berat/ireversibel. Ketika jantung mulai kembali berdenyut setelah berhenti, pernafasan mungkin belum kembali karena paralysis pusat pernafasan. Hal ini kemungkinan karena kelumpuhan pusat pernapasan pada batang otak karena efek panas yang berlebihan (hipertemik) dari arus listrik. Efektif hipertemik listrik tegangan tinggi dapat dilihat pada hukuman mati dengan listrik dimana luka bakar derajat tiga timbul pada tempat kontak elektroda dan kulit, seperti halnya pengamatan Werner bahwa setelah eksekusi, suhu otak dapat mencapai 63°C. ⁽⁵⁾

Keadan post mortem: tubuh yang pucat tanpa gambaran kongestif pada kulit atau organ. ⁽⁵⁾

2. Paralisis Pernapasan (Respiratory Paralysis)

Hal ini dapat terjadi bila aliran arus listrik di atas “let go” thres hold, akan tetapi tetap di bawah kebutuhan yang dapat menimbulkan fibrilasi ventrikel. Pada eksperimen kematian korban yang murni karena asfiksia oleh adanya spasme otot. Jantung akan tetap berdenyut sampai terjadi kematian. Mekanisme tersebut agaknya berkaitan dengan asfiksia traumatic, dan menimbulkan sianosis yang hebat, petechial hemorrages sedikit tidak terlampau diffusa tau prominen, akan tetapi masih dapat dilihat pada konjungtiva, palpebrae dan muka. ⁽⁴⁾

Organ yang kongestif, juga pada kulit dan wajah, petechi pada pleura dan perikardium. Juga dapat kegagalan pernapasan sentral: paralisis batang otak  karena jalur arus listrik melalui kepala.  Keadan ini terlihat jika kepala kontak dengan kabel listrik pada saat kecelakaan. ⁽⁵⁾

3. Paralisis Pusat Pernapasan

Paralisis atau kelumpuhan pada pusat pernapasan dapat terjadi bila arus listrik melewati otak, dan paralisis ini akan menetap setelah arus listrik tersebut melemah atau hilang. Jantung akan tetap berdenyut, sedangkan pernapasan artifisial yang dilakukan dalam waktu yang cukup lama (sampai beberapa jam), dapat menolong jiwa korban. Bentuk yang berlawanan dalam akibat yang ditimbulkan bila seseorang terkena arus listrik yang melintas kepala, dapat dilihat pada para penderita penyakit  jiwa yang untuk mengatasi keluhan sering dilakukan “electro convulsive therapy”, dimana si penderita akan tetap hidup. (4)

Arus bolak balik lebih berbahaya daripada arus searah. Selain itu tubuh manusia 4-6 kali lebih peka terhadap arus bolak-balik dibanding arus searah. Arus bolak-balik dengan frekuensi 39-150 putaran perdetik adalah yang paling mematikan, karena berhubungan dengan frekuensi fibrilasi otot jantung. Ketika sebuah tangan memegang sebuah konduktor hidup, maka  efek pegangan pada aliran arus listrik menyebabkan otot tangan menjadi kejang, kemudian tangan terus menggenggam konduktor tersebut sehingga tidak bisa dilepaskan. Arus listrik berjalan terus menerus dalam satu jangka waktu tertentu meskipun dalam arus yang rendah berakibat fatal. Frekuansi 50 putaran / detik sangat beresiko tinggi sedangkan  6 – 10 mA cukup untuk menimbulkan efek gangguan  ( tangan melekat pada benda yang dialiri arus listrik ). ⁽⁵⁾

PEMERIKSAAN KORBAN ⁽²⁾

1. Pemeriksaan di Tempat Kejadian Perkara (TKP)

Pada pemeriksaan korban di TKP. Langka pertama kali adalah mematikan aliran listrik atau menjauhkan kawat listrik dari dengan kayu kering. Pastikan korban apakah masih hidup atau sudah meninggal. Bila lebam mayat (-), maka mungkin mati suri dan perlu pertolongan segera sampai timbul tanda kematian pasti.

2. Pemeriksaan Jenazah

Terbagi 3 yaitu:

a. Pemeriksaan Luar

• Penting sekali karena justru kelainan yang menyolok adalah pada kulit korban.

• Cari tanda-tanda listrik atau current mark (electric mark = stroomerk van jellinek = joule burn). Current mark adalah tanda untuk luka akibat listrik dan merupakan tempat masuknya aliran listrik.

Gambaran current mark :

– Bentuk oval

– berwarna kuning atau coklat keputihan atau coklat kehitaman atau abu-abu kekuningan

– dikelilingi daerah kemerahan dan edema sehingga menonjol dari jaringan sekitarnya.

Cara mencari current mark pada tubuh korban terutama adalah pada telapak tangan dan telapak kaki dan sebelumnya harus dicuci terlebih dahulu dengan sabun dan bila perlu disikat. Dapat terjadi metalisasi pada kulit yang bersentuhan dengan kabel atau kawat yang berarus listrik. Metalisasi terjadi akibat panas yang ditimbulkan sedemikian besar sehingga ion-ion asam jaringan bereaksi dengan ion-ion logam dari kawat atau kabel membentuk garam dan menyebar di jaringan.

Derajat current mark :

- Tanda listrik yg terkecil sebesar kepala jarum dengan warna kemerahan

- Tanda lain berupa gelembung berisi cairan

- Tanda yang lebih berat yaitu kulit menjadi hangus arang, rambut terbakar, tulang dapat meleleh dengan pembentukan butir kapur

- Panas tinggi sehingga kawat listrik menguap dan mengkondensir dijaringan tubuh = electric metalisasi.

b. Pemeriksaan Dalam

Biasanya tidak ditemukan kelainan yang khas. Pada otak dapat terjadi perdarahan kecil-kecil, terutama daerah ventrikel III dan IV. Pada pemeriksaan jantung, terjadi fibrilasi bila dilalui aliran listrik dan berhenti pada fase diastole, sehingga terjadi dilatasi jantung kanan. Pada paru didapatkan edema dan kongesti. Pada pemeriksaan organ viscera terjadi kongesti yang merata. Peteki / perdarahan mukosa Traktus Gastrointestinal ditemukan pada 1 dari 100 kasus fatal akibat listrik. Pada hati didapat lesi yang tidak khas. Pada tulang, karena tulang mempunyai tahanan listrik yang besar, maka bila ada aliran listrik akan terjadi panas sehingga tulang menjadi leleh dan terbentuklah butiran-butiran calcium phosphat yang menyerupai mutiara atau pearl like bodies.

c. Pemeriksaan Tambahan

pemeriksaan PA pada current mark :

• Ada bagian sel yang memipih, pengecatan dengan metoxy lineosin akan berwarna lebih

   gelap dari yang normal.

• Sel-sel stratum corneum menggelembung dan vacuum

• Sel dan intinya dari stratum basalis menjadi lonjong dan tersusun secara palisade

• Ada sel yg mengalami karbonisasi dan ada pula bagian sel-sel yang rusak dari stratum

  Corneum

PEMBAHASAN

1.Tanatologi

Pada pemeriksaan luar, didapatkan kaku mayat (rigor mortis) pada seluruh badan, dan sukar dilawan. Rigor mortis adalah kekakuan yang terjadi pada otot yang kadang-kadang disertai dengan sedikit pemendekkan serabut otot, yang terjadi setelah periode pelemasan/relaksasi primer. hal tersebut disebabkan oleh karena terjadinya perubahan kimiawi pada protein yang terdapat dalam serabut-serabut otot. Kaku mayat akan terjadi pada seluruh otot, baik otot lurik maupun otot polos. Kaku mayat mulai terdapat sekitar 2 jam post-mortal dan mencapai puncaknya setelah 10-12 jam post-mortal, keadan ini akan menetap selama 24 jam; dan setelah 24 jam kaku mayat mulai menghilang sesuai urutan terjadinya, yaitu dimulai dari otot-otot wajah, leher, lengan, dada, perut, dan tungkai. Di dalam pembentukan kaku mayat, peranan ATP adalah sangat penting. Serabut otot dibentuk oleh dua jenis protein, yaitu aktin dan miosin, yang bersama-sama dengan ATP membentuk suatu masa yang lentur dan dapat berkontraksi. Bila kadar ATP menurun, maka akan terjadi perubahan pada aktomisin, dimana sifat lentur dan kemampuan untuk berkontraksi menghilang sehingga otot yang bersangkutan akan menjadi kaku dan tidak dapat berkontraksi. Oleh karena kadar glikogen yang terdapat pada setiap otot itu berbeda-beda, sehingga sewaktu terjadinya pemecahan glikogen menjadi asam laktat dan energi tersebut digunakan untuk resintesa ATP, akan menyebabkan adanya perbedaan kadar ATP dalam setiap otot. Keadaan tersebut dapat menerangkan mengapa kaku mayat akan mulai tampak pada jaringan otot yang jumlah serabut ototnya sedikit. ⁽⁴⁾

Pada pemeriksaan luar juga didapatkan lebam mayat (livor mortis) pada muka, leher, punggung, tidak hilang pada penekanan. Livor mortis (post mortem hypostasis, suggillation), terjadi sebagai akibat pengumpulan darah dalam pembuluh-pembuluh darah kecil, kapiler dan venule, pada bagian tubuh yang rendah karena daya gravitasi. Lebam mayat akan tampak sebagai daerah pada kulit yang berwarna merah-ungu (livide); dan dengan berlangsungnya waktu lebam mayat akan tampak semakin meluas. Lebam mayat akan mulai tampak sekitar 30 menit setelah kematian somatis dan intensitas maksimal akan dicapai dalam waktu 8-12 jam post mortal. Dengan demikian penekanan pada daerah lebam mayat yang dilakukan setelah 8-12 jam tersebut lebam mayat tidak akan menghilang. Tidak hilangnya lebam mayat pada saat itu dikarenakan telah terjadi perembesan darah akibat rusaknya pembuluh darah ke dalam jaringan di sekitar pembuluh darah tersebut. ⁽⁴⁾

Selain kaku dan lebam, pada pemeriksaan luar juga didapatkan sudah mulai ada tanda-tanda pembusukan didaerah perut bagian bawah. Pembusukan (decomposition, putrefaction) adalah proses degradasi jaringan yang terjadi akibat autolisis dan kerja bakteri. Autolisis adalah pelunakan dan pencairan jaringan yang terjadi dalam keadan streril. Autolisis timbul akibat kerja digestif oleh enzim yang dilepaskan sel pascamati dan hanya dapat dicegah dengan pembekuan jaringan. Setelah seseorang meninggal, bakteri yang normal hidup dalam tubuh segera masuk ke jaringan. Darah merupakan media terbaik bagi bakteri tersebut untuk tumbuh. Sebagian besar bakteri berasal dari usus dan yang terutama adalah Clostridium welchii. Pada proses pembusukan ini terbentuk gas-gas alkana H2S dan HCN, serta asam amino dan asam lemak. Pembusukan baru tampak kira-kira 24 jam pasca mati berupa warna kehijauan pada perut kanan bawah, yaitu daerah sekum yang isinya lebih cair dan penuh dengan bakteri serta terletak dekat dinding perut. Warna kehijauan ini disebabkan oleh terbentuknya sulf-met-hemoglobin. Secara bertahap warna kehijauan ini akan menyebar ke seluruh perut dan dada, dan bau busuk pun mulai tercium. Pembuluh darah bawah kulit akan tampak seperti melebar dan berwarna hijau kehitaman. Selanjutnya kulit ari akan terkelupas atau membentuk gelembung berisi cairan kemerahan berbau busuk^{. (1)}

Pada pemeriksaan dalam juga ditemukan usus dua belas jari, usus halus, dan usus besar berisi gas pembusukan. Pembentukan gas di dalam tubuh, dimulai di dalam lambung dan usus, akan mengakibatkan tegangnya perut dan keluarnya cairan kemerahan dari mulut dan hidung. Itulah sebabnya pada pemeriksaan luar hidung dan mulut ditemukan keluar darah warna coklat dari lubang hidung kanan dan keluar cairan darah warna coklat dari mulut.  Gas yang terdapat di dalam jaringan dinding tubuh akan mengakibatkan terabanya derik (krepitasi). Gas ini menyebabkan pembengkakan tubuh yang menyeluruh, tetapi ketegangan terbesar terdapat di daerah dengan jaringan longgar, seperti skrotum dan payudara. Tubuh berada dalam seperti petinju (pugilistic attitude), yaitu kedua lengan dan tungkai dalam sikap setengah fleksi akibat terkumpulnya gas pembusukan didalam rongga sendi. ⁽¹⁾

            Selain perubahan pada mayat tersebut diatas. Perubahan lain yang dapat digunakan untuk memperkirakan saat mati bisa juga dengan perubahan pada mata. Pengeringan kornea yang menimbulkan kekeruhan merupakan tanda kematian tidak pasti. Pada pemeriksaan luar mayat, ditemukan kelopak mata kanan dan kiri tertutup, bola mata tidak menonjol, selaput bening mata (kornea) keruh, selaput putih (sclera) kemerahan, selaput lendir mata (konjungtiva) tidak ada perdarahan. Kekeruhan kornea terjadi lapis demi lapis. Kekeruhan yang terjadi pada lapis terluar dapat dihilangkan dengan meneteskan air, tetapi kekeruhan yang telah mencapai lapisan lebih dalam tidak dapat dihilangkan dengan tetesan air. Kekeruhan yang menetap ini terjadi sejak kira-kira 6 jam pasca mati. Baik dalam keadan mata tertutup maupun terbuka, kornea menjadi keruh kira-kira 10-12 jam pasca mati dan dalam beberapa jam saja fundus tidak tampak jelas. Setelah kematian tekanan bola mata menurun, memungkinkan distorsi pupil pada penekanan bola mata. Tidak ada hubungan antara diameter pupil dengan lamanya mati. ⁽¹⁾

                        Berdasarkan ilmu thanatologi, dapat disimpulkan bahwa perkiraan kematian telah terjadi antara 24-36 jam karena didapatkannya kaku mayat seluruh tubuh dan sukar dilawan, dan  lebam mayat pada muka, leher, punggung, tidak hilang pada penekanan. Serta telah didapatkan tanda-tanda pembusukan pada perut.

2. Mekanisme Trauma

            Pada pemeriksaan luar didapatkan luka-luka pada kulit yaitu pada kulit leher terdapat luka memar, sebesar kepala jarum pentul pada bahu kiri 2 cm  dari pangkal leher. Pada kulit pinggang terdapat luka memar ukuran 2x2 cm pada pinggang sebelah kiri warna ungu kehitaman, lokasi 17 cm di sebelah kiri bawah pusat. Selain itu pada pemeriksaan dalam, kulit kepala dalam terdapat hematoma pada bagian depan kanan ukuran 3x2,5 cm, bagian belakang kiri 3,5x4 cm, dan bagian belakang kanan berukuran 4x4 cm. Pada trauma listrik umumnya menyebabkan luka bakar akan tetapi luka tumpul sekunder juga dapat terjadi jika korban terjatuh dari ketinggian setelah tersengat arus listrik. Luka akibat kekerasan beda tumpul dapat berupa memar (kontusio, hematom), luka lecet (ekskoriasi, abrasi), dan luka terbuka/robek (vulnus laseratum). Pada mayat tersebut ditemukan luka memar pada bahu kanan dan kulit pinggang. Luka memar adalah suatu perdarahan dalam jaringan bawah kulit/kutis akibat pecahnya apiler dan vena, yang disebabkan oleh kekerasan benda tumpul. Luka memar kadang memberi petunjuk tentang bentuk benda penyebabnya. Letak, bentuk dan luas luka memar dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti besarnya kekerasan, jenis benda penyebab (karet, kayu, besi), kondisi dan jenis jaringan (jaringan ikat longgar, jaringan lemak), usia, jenis kelamin, corak dan warna kulit, kerapuhan pembuluh darah, penyakit (hipertensi, penyakit kardiovaskuler, diatesis hemoragik). Umur luka memar secara kasar dapat diperkirakan melalui perubahan warnanya. Pada saat timbul, memar berwarna merah, kemudian berubah menjadi ungu atau hitam, setelah 4-5 hari akan berwarna hijau yang kemudian akan berubah menjadi kuning dalam 7 sampai 10 hari, dan akhirnya menghilang dalam 14 sampai 15 hari. Perubahan warna tersebut berlangsung mulai dari tepi dan waktunya dapat bervariasi tergantung derajat dan berbagai faktor yang mempengaruhinya. ⁽³⁾

Pada pemeriksaan luar kulit ekstremitas tampak luka listrik pada jari ketiga, keempat, dan kelima tangan kiri, ketiganya pada ruas jari tengah (kulit terkelupas warna putih, terdapat bintik hitam di tengah luka dan sekitar luka membengkak). Ukuran luka pada jari ketiga 0,5x0,5 cm, jari keempat 1x0,5 cm, dan jari kelima 0,5x0,5 cm. Luka listrik pada jari ketiga, keempat, dan kelima tangan kiri merupakan tanda-tanda listrik atau current mark (electric mark = stroomerk van jellinek = joule burn). Current mark adalah tanda untuk luka akibat listrik dan merupakan tempat masuknya aliran listrik. Gambaran current mark yaitu bentuk oval, berwarna kuning atau coklat keputihan atau coklat kehitaman atau abu-abu kekuningan dan dikelilingi daerah kemerahan dan edema sehingga menonjol dari jaringan sekitarnya.⁽²⁾

Pada pemeriksaan dalam, didapatkan pemeriksaan jantung ukuran 15x11x5cm warna merah kecoklatan, bentuk bilik tidak ada kelainan, tebal otot bilik kiri (ventrikel kiri) 3,5 cm, bilik kanan (ventrikel kanan) 2 cm. Nilai pengukuran pada jantung normal orang dewasa adalah sebagai berikut: ukuran jantung sebesar kepalan tangan kanan mayat, berat sebesar 300 gram, ukuran lingkaran katup atrium ventrikel kanan sekitar 11 cm, yang kiri sekitar 9,5 cm, lingkaran katup pulmonal sekitar 7 cm dan aorta sekitar 6,5 cm. Tebal otot ventrikel dextra 3-5 mm sedangkan yang sinistra sekitar 14 mm.⁽³⁾

Pada mayat tersebut, terjadi penebalan (hipertrofi) otot-otot pada ventrikel kiri dan kanan. Hipertrofi miokard terjadi sebagai mekanisme kompensasi jantung agar darah bisa mengalir ke organ-organ vital seperti otak. Hipertrofi miokard merupakan salah satu kapasitas jantung yang paling luar biasa dan penting untuk beradaptasi (menyesuaikan ) baik secara akut maupun kronik untuk mengubah beban hemodinamik. Penyesuaian akut diperantarai oleh dua mekanisme yaitu: (1). Perubahan jumlah jembatan yang bersiklus antara miofilamen aktin dan miosin, yang kemudian tergantung pada panjang sarkomer miokard (penyesuaian ini cepat, pada tingkat molekuler, hukum Starling pada jantung), dan (2). Perubahan pada kontraktilitas yang diperantarai oleh neurotransmitter adrenergik norepinefrin melalui reseptor adrenergik. Derajat aktivasi reseptor ini akhirnya mengatur konsentrasi ion kalsium dekat protein kontraktil dan dengan demikian kontraktilitas miokard.  ⁽⁸⁾

Pada pemeriksaan mikroskopis jantung ditemukan pada ventrikel kiri dan kanan tampak gambaran sel-sel otot jantung yang patah-patah (reksis).⁽⁸⁾ Reksis merupakan salah satu tanda yang ditemukan pada fibrilasi ventrikel karena irama jantung yang sangat kacau sehingga otot-otot jantung reksis. Fibrilasi ventrikel merupakan salah satu bentuk disritmia. Disritmia atau gangguan irama jantung yang merupakan jenis komplikasi tersering pada infark miokardium, dengan denyut premature ventrikel terjadi pada hampir semua pasien dan terjadi denyut kompleks pada sebagian besar pasien. Disritmia terjadi akibat perubahan elektrofisiologi sel-sel miokardium. Perubahan elektrofisiologi ini bermanifestasi sebagai perubahan bentuk potensial aksi, yaitu rekaman grafik aktivitas listrik sel. Misalnya, perangsangan simpatis akan meningkatkan depolarisasi spontan sehingga meningkatkan kecepatan denyut jantung. Secara klinis, diagnosis disritmia berdasarkan interpretasi hasil EKG. ⁽⁹⁾

Kematian sebagai akibat penyakit jantung biasanya disebabkan karena gangguan irama jantung atau kelemahan pemompaan progresif. Sering yang satu menyebabkan penyakit jantung yang lain. Semua penyakit jantung dalam bahasan ini dapat disertai berbagai macam aritmia seperti fibrilasi atrium, ekstrasistole atau takikardi dan fibrilasi ventrikel yang mengancam kelangsungan hidup penderita. Gangguan irama jantung terjadi bila jalur konduksi normal dihambat oleh nekrosis, radang, dan fibrosis, maupun bila kesalahan metabolisme lokal menimbulkan fokus iritasi listrik. Meskipun aritmia terjadi secara dramatic, sukar untuk diidentifikasi lesi patologi yang khas. Selain itu, penyakit jantung utama, bila dalam keadaan parah, dapat berpengaruh pada kapasistas fungsi pemompaan. Melalui lintasan apa pun, sindrom klinik yang dikenal sebagai kegagalan jantung kongestif (CHF), dapat menimbulkan dan mendominasi gambaran klinik. Perubahan morfologi utama, demikian pula tanda dan gejala yang menandai CHF dinyatakan oleh dampak sekunder gagal sirkulasi pada berbagai alat tubuh. Secara makroskopi jantung hanya menunjukkan hipertrofi dan dilatasi saja, seiring perubahan penyakit yang melatarbelakanginya. Pada paru, oleh karena bendungan darah dalam sirkulasi paru, tekanan dalam vena pulmonalis meningkat yang diteruskan mencapai kapiler. Segera disusul edema sebagai akibat peningkatan tekanan hidrostatik, dilatasi kapiler septa dan pelebaran batas antar endotel. Paru yang khususnya dapat mudah terjadi edema karena susunan jaringannya longgar menyebabkan tidak ada tekanan jaringan yang melawan pembebasan cairan⁽¹⁰⁾. Hal tersebut bisa menjelaskan kenapa pada pemeriksaan dalam didapatkan paru-paru kiri dengan ukuran 21x3x6,5 cm, pada mikroskopisnya didapatkan diantara alveoli-alveoli tampak pembuluh darah melebar dan berisi eritrosit, alveoli juga tampak melebar, dan terdapat bintik antrakosis. Begitu juga pada paru-paru kanan yang berukuran 22x15x6,5cm, mikroskopisnya sama seperti paru-paru kiri.

Pada pemeriksaan luar ekstremitas, kuku-kuku pada kaki dan tangan biru (sianosis). Kemungkinan ada hubungannya dengan Paralisis Pernapasan (Respiratory Paralysis). Hal ini dapat terjadi bila aliran arus listrik di atas “let go” thres hold, akan tetapi tetap di bawah kebutuhan yang dapat menimbulkan fibrilasi ventrikel. Pada eksperimen kematian korban yang murni karena asfiksia oleh adanya spasme otot. Jantung akan tetap berdenyut sampai terjadi kematian. Mekanisme tersebut agaknya berkaitan dengan asfiksia traumatik, dan menimbulkan sianosis yang hebat, petechial hemorrages, akan tetapi masih dapat dilihat pada konjungtiva, palpebrae dan muka. ⁽⁴⁾

Pada pemeriksaan organ visera seperti hati, limpa, dan ginjal, hampir semuanya berisi eritrosit. Terlihat pada pemeriksaan mikroskopisnya. Hal tersebut terjadi karena adanya gangguan sirkulasi dari jantung sehingga organ viscera terjadi kongesti yang merata. Petechie / perdarahan mukosa Tractus GI ditemukan pada 1 dari 100 kasus fatal akibat listrik. ⁽⁴⁾

Pada pemeriksaan dalam, selaput otak keras (duramater) terdapat bercak-bercak perdarahan, dan bekuan darah di subdural. Juga pada pemeriksaan mikroskopis otak, diantara sel-sel otak besar tampak perdarahan-perdarahan. Hal ini terjadi karena gangguan sirkulasi sehingga pada otak dapat terjadi perdarahan kecil-kecil, terutama daerah ventrikel III dan IV.  ⁽²⁾

Terdapatnya bekuan darah dan bercak-bercak darah pada selaput otak keras (duramater) bermakna jika telah terjadi trauma tumpul pada daerah tersebut. Subdural Bleeding merupakan perdarahan yang lokalisasinya antara duramater dengan arachnoid dan biasanya disertai pula dengan perdarahan subarachnoid. Perdarahan ini dapat terjadi oleh karena robeknya sinus, arteri basilaris atau berasal dari perdarahan subarachnoid. Perdarahan subdural dapat pula disebabkan oleh penyakit pachymeningitis haemorrhagica interna, perdarahan ini merupakan perdarahan kronik sehingga terdapat darah beku yang berlapis-lapis, darah beku pertama adalah yang melekat pada bagian selaput otak tebal.⁽¹⁾

Jadi dapat disimpulkan penyebab kematian pada mayat tersebut karena kegagalan pernafasan yang disebabkan oleh gangguan sirkulasi yang disebabkan oleh kegagalan fungsi jantung yang disebabkan karena gangguan irama jantung (fibrilasi ventrikel) yang diakibatkan adanya aliran listrik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Budiyanto A, Widiatmaka W, Sudiono S,dkk.  Ilmu Kedokteran Forensik.  Jakarta:  Bagian Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.1997. H: 25 – 54.

2. Hoediyanto, H. Trauma Listrik, Bagian Ilmu Kedokteran Forensik Universitas Airlangga,  Surabaya. [online]. 2012. [cited 3 september 2012]. Available from : http://www.fk.uwks.ac.id/elib/Arsip/Departemen/Forensik/Tr.%20Listrik.pdf

3. Mansjoer, Arif, dkk, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Jilid 2. Fakultas Kedokteran UI, Jakarta, 2000; H: 370-1

4. Idries,Abdul M. Pedoman Ilmu Kedokteran Forensik Edisi Pertama. Jakarta. Binarupa Aksara. 1997. H: 108 – 117

5. Arsyadi, gunawan. Luka Bakar dan luka listrik. Bahan Kuliah Forensik. Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, 2008.

6. Cushing, Tracy A. [online]. 2010. [cited 28 October 2010]. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/770179-overview

7. Rilantono, Ismudiati E, dkk. Buku Ajar Kardiologi. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI. 2004. H:275-288

8. Isselbacher, Braunwald, Wilson. Harrison, Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. ECG. 2000. H.1065-1118

9. Price A. Sylvia, Wilson M. Lorraine. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta. ECG. 2006. 630-654

10. Robbins dan Kumar. Buku Ajar Patologi II. Edisi 4. Jakarta: EGC. 1995. H:29-33