EDUCATION: Case Report- Penegakan Diagnosis Preeklamsia Berat pada Kehamilan Gemelli

I.                               IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien   :           Ny. Singara

No. RM           :           627913           

Tgl lahir/Umur:            01-01-1981/ 32 tahun

Pekerjaan         :           IRT

Alamat            :           Dsn padaelo ds Tenrigangkae Kab Maros

Tanggal msk    :           13-09-2013

II.             ANAMNESIS

Keluhan utama:           Nyeri kepala

Perjalanan penyakit:   

Ibu MRS dengan rujukan dari RSUD Maros dengan D/ G4P3A0 gr 25 minggu 5 hari + gemelli + PEB + susp.HELP syndrome. Nyeri kepala sejak + 2 hari yang lalu, sekarang tidak nyeri kepala. Tidak ada keluhan pandangan kabur, nyeri ulu hati, mual atau muntah.

Ibu hamil pada saat ini G4P3A0. Riwayat Hari Pertama Haid Terakhir : 03-02-2013 dan Taksiran Persalinan: 03-09-2013. Saat ini tidak ada nyeri tembus ke belakang. Pelepasan lender tidak ada, darah tidak ada, air ketuban tidak ada. Riwayat Antenatal Care: 2x di bidan injeksi Tetanus Toxoid belum pernah

BAK dan BAB: Tidak ada keluhan

Riwayat penggunaan KB: Penggunaan KB injeksi selama 3 bulan sejak sekitar 1 tahun yang lalu ( Pasien mengeluh haid tidak teratur)

Riwayat pemberian obat selama di RSUD Maros: IVFD RL 28 tpm, Nifedipin 3x10 mg, MgSo4 40% bolus dan drips, Kateter tetap.

Riwayat penyakit dahulu: Penyakit hipertensi sebelumnya tidak diketahui, tidak pernah menderita penyakit diabetes dan asma.

Riwayat Alergi: Tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan, makanan dan lain-lain.

Riwayat Obstetri:

I. Tahun 1993, laki-laki , BB:pasien lupa oleh dukun, PPN, meninggal saat usia 12 tahun

II. Tahun 1997, laki-laki, BB: pasien lupa,oleh dukun, PPN

III. Tahun 2001, perempuan, BB:3000gr, oleh bidan,PPN

IV. Tahun 203, Kehamilan sekarang

III.           PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

                 Keadaan umum           : Baik/ Sadar

                 Tekanan darah             : 150/100 mmHg

                 Nadi                            : 88 x/menit

                 Pernafasan                   : 20 x/menit

                 Suhu                            : 36,8 ⁰C

Status Lokalis

§  Kepala - Leher

§   Kepala       : normochepali, bentuk simetris.

§   Mata         : mata cekung(-), anemis (-/-), ikterik (-/-), RP (+/+) isokor   sdfd3mm/3mm

§   Mulut        : bibir kering (-), lidah kotor(-)

§   Leher         : pembesaran KGB (-), pembesaran tyroid (-),

§   THT           : tidak ada kelainan.

§  Thorax-Cardiovascular

§   Inspeksi : gerakan dinding dada simetris, retraksi (-), massa (-), venektasi (-)

§   Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, nyeri (-), massa (-), iktus kordis (+) di ICS V

§   Perkusi : paru (sonor), jantung (pekak), batas jantung dalam batas normal.

§   Auskultasi :

§  Paru-paru: vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-

§  Jantung : S1-S2 tunggal, reguler, murmur (-) gallop (-)

§  Abdomen

§   Inspeksi : distensi (-), massa (-), venektasi (-),sikatrik (-)

§   Auskultasi : peristaltik (+) normal, suara tambahan (-).

§   Palpasi : teraba massa padat ukuran 12cm x 10cm pada kuadran epigastrium sinistra, supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba, defans muskuler(-), turgor (normal)

§   Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen, asites (sulit dinilai)

§  Ekstremitas

§   Udem pretibial -/-

§   Petechia : (-)

Status Obstetri

Pemeriksaan luar

TFU: 24cm

Situs: memanjang

I: Kepala,punggung kiri

II. Bokong,punggung kanan

His: (-)

DJJ :I 150x/mnt, DJJ2 :148x/menit

Anak kesan ganda

Gerakan anak (+) dirasakan ibu

Pemeriksaan Dalam Vagina

Tidak dilakukan

IV.           PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium 13-09-2013:

PLT 100.000

CT/BT: 6,30”/3,00”

GDS: 89

Ur/Cr: 25/1.1

Bil.tot:0.8

Bil. direk:0.3

Sgot/Sgpt:50/32

Alb s:2,4

as.urat:7,4

proteinuria +2

Pemeriksaan USG pada tanggal 13-09-203:

Gravid gemelli hidup,

Presentasikepala (G1), Presentasi bokong (G2),

G1, Pu: Kiri

Usia kehamilan  25w 5D EFW :805 gr

G2, Pu: Kanan

Usia kehamilan  26w 2D EFW :963 gr

Lambert sign (+)

Placenta I di corpus lateral kiri

Placenta II di corpus lateral kanan

V.        Diagnosis kerja

G4P3A0 gr 24-25 minggu + gemelli + PEB

VI.       Penatalaksanaan

§            IVFD RL 28 tpm

§            Nifedipin 3x10 mg

§            MgSo4 40% 4gr IV sebagai larutan 40% dilanjutkan dengan drips MgSo4 40% 6 gr dalam larutan 500cc RL

§            Kateter

§            Injeksi dexamethasone 2x10 mg (2-3 hari).

§            Pantau kondisi ibu seperti tanda-tanda vital, tanda-tanda impending dan pantau DJJ janin.

PEMBAHASAN

Ibu MRS dengan rujukan dari RSUD Maros dengan D/ G4P3A0 gr 25 minggu 5 hari + gemelli + PEB + susp.HELP syndrome dengan keluhan nyeri kepala sejak + 2 hari yang lalu,sekarang tidak nyeri kepala. Ibu hamil pada saat ini G4P3A0 dengan usia kehamilan 24-25 minggu. Dari anamnesis perjalanan penyakit, dicurigai kemungkinan nyeri kepala yang dialami oleh pasien ini merupakan tanda-tanda impending dari preeklamsia berat yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak. Pada preeklamsia terjadi vasokontriksi pembuluh darah. Vasokontriksi menyebabkan lumen arteriol menyempit. Lumen arteriol yang menyempit, menyebabkan tekanan perifer akan meningkat agar oksigen mencukupi kebutuhan sehingga menyebabkan terjadinya hipertensi sehingga menimbulkan gangguan multiorgan. Pada otak akan dapat menyebabkan terjadinya edema serebri dan selanjutnya terjadi peningkatan tekanan intrakranial. Tekanan intrakranial yang meningkat menyebabkan terjadinya gangguan perfusi serebral sehingga menimbulkan gejala nyeri kepala. ⁽¹⁾

Dilanjutkan dengan pemeriksaan fisis. Status generalis, didapatkan tekanan darah 150/110 mmH yang merupakan salah satu kriteria diagnosis untuk menegakan diagnosis preeklampsia berat yaitu peningkatan tekanan darah sekurang-kurangnya 160 mmHg sistolik atau 110 mmHg diastolik. ⁽²⁾

Status lokalis, tidak didapatkan kelainan. Pada pemeriksaan mata tidak didapatkan kelainan. Jika didapatkan pandangan kabur maka merupakan gangguan visus yaitu salah satu tanda impending atau gangguan multiorgan yang disebabkan oleh preeklamsia. Pada mata, akan terjadi spasmus arteriola selanjutnya menyebabkan edema diskus optikus dan retina. Pada pemeriksaan toraks tidak didapatkan kelainan. Jika didapatkan tanda-tanda edema paru disebabkan oleh peningkatan LADEP menyebabkan terjadinya kongesti vena pulmonal, perpindahan cairan sehingga akan mengakibatkan terjadinya edema paru. Selain itu vasokontriksi pembuluh darah akan menyebabkan gangguan kontraktilitas miokard sehingga menyebabkan payah jantung dan memunculkan penurunan curah jantung. Pada pemeriksaan abdomen tidak ditemukan kelainan. Jika ditemukan nyeri ulu hati atau nyeri kuadran kanan atas disebabkan oleh obstruksi peredaran darah ke hati yang menyebabkan adanya regangan pada selubung fibrosa hati (kapsula glissoni). Selain itu hipertensi akan merangsang medulla oblongata dan system saraf simpatis akan meningkat. Peningkatan saraf simpatis mempengaruhi traktus gastrointestinal. Menyebabkan terjadinya hipoksia duodenal dan penumpukan ion H menyebabkan HCl meningkat sehingga dapat menyebabkan nyeri epigastrik. Selanjutnya akan terjadi akumulasi gas yang meningkat, merangsal mual dan timbulnya muntah. Pada pemeriksaan ekstremitas tidak ditemukan kelainan.  Edema regional juga dapat terjadi karena restriksi lokal aliran balik vena. Salah satu contoh adalah pembengkakan di tungkai dan kaki yang sering terjadi pada masa kehamilan. Uterus yang membesar menekan vena-vena besar yang mengalirkan darah dari ekstremitas bawah pada saat vena-vena tersebut masuk ke rongga abdomen. Pembendungan darah di vena ini menyebabkan terjadinya edema regional di ekstremitas bawah.^(3,4)

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hasil laboratorium klinik: proteinuria+2. Hal ini juga mengarahkan diagnosis pasien ini ke preeklamsia berat yang memiliki salah satu kriteria diagnosis yaitu pemeriksaan laboratorium proteinuria ditetapkan jika ekskresi protein di urin ≥500 mg dalam 24 jam atau tes urin dipstik ≥ positif 2 dalam 2 kali pemeriksaan berjarak 4-6 jam. Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan platelet count 100.000gr/dl, pemeriksaan kimia darah didapatkan SGOT 50 dan  SGPT 32 yang merupakan suatu indikasi adanya komplikasi yang tampak pada pasien ini yaitu sindrom HELLP yang  merupakan gangguan fungsi hepar yang ditandai dengan peningkatan enzim hati dan trombositopenia. merupakan sindrom yang terdiri dari hemolisis, peningkatan enzim hati, dan penurunan nilai trombosit. Hal ini terjadi akibat gangguan fungsi dan iskemia dari plesenta. Iskemia yang terjadi mengakibatkan pelepasan-faktor-faktor yang dapat mencederai endotel melalui hilangnya relaksasi vaskular, pelepasan vasokonstriktor, dan aktivasi trombosit. Hemolisis yang menjadi ciri khas sindrom ini berawal dari mikroangiopati. Sel darah merah mengalami fragmentasi ketika melalui pembuluh darah kecil dengan deposit fibrin patologik dan kerusakan endotel. Obstruksi aliran darah hepatik oleh deposit fibrin pada sinusoid hepar menyebabkan peningkatan enzim hati dan nekrosis periportal. ⁽⁵⁾

Pemeriksaan radiologi USG didapatkan kesan gravid gemelli hidup yang merupakan salah satu faktor resiko preeklamsia yang berhubungan dengan kehamilan yaitu kehamilan ganda atau gemelli. Frekuensi preeklamsia dan eklamsia dilaporkan lebih sering pada kehamilan kembar. Hal ini diterangkan dengan penjelasan bahwa keregangan uterus yang berlebihan menyebabkan iskemia uteri. Pada kehamilan kembar sering terjadi distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Kehamilan multipel merupakan faktor resiko tambahan dan kehamilan triplet membawa resiko yang besar yang salah satunya  disebabkan oleh peningkatan massa plasenta. ^(6,7)

Berdasarkan studi dilakukan oleh Bdolah Y, et al yaitu peningkatan resiko preeklamsia pada kehamilan ganda dapat disebabkan oleh peningkatan massa plasenta yang dapat meningkatkan sirkulasi serum sFlt1. Dilaporkan bahwa insidensinya 2 sampai 3 kali lebih tinggi pada kehamilan ganda dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Pada penelitian ini  ditemukan bahwa berat atau besar massa plasenta berhubungan dengan peningkatan serum SFlt-1 ( soluble fms- like tyrosine kinase 1) yang merupakan suatu molekul antiangiogenik yang dilepaskan oleh plasenta kedalam sirkulasi utero plasenter yang meningkatkan resiko terjadinya preeklamsia karena serum ini memiliki efek antagonis terhadap PIGF (placental growth factor) dan VEGF (vascular endothelial growth factor) mempengaruhi sitem vaskuler maternal yang dapat menyebabkan iskemik. Diketahui VEGF (vascular endothelial growth factor) berperan dalam vaskulogenesis pada perkembangan embrionik dan angiogenesis yang juga dilepaskan oleh plasenta. Peningkatan sFlt1 dan  rasio  sFlt1 terhadap PIGF bebas telah menunjukkan adanya tanda klinis dini dari preeklamsia^.(8,9)